保险园地〔2008〕第1期 总第25期

    主办：国元保险经纪股份有限公司
主编：查镜钦 责任编辑：李研 　二○○八年一月二十三日

本期目录
保险词典
什么是重大疾病保险？
保险条款
新华人寿重大疾病保险条款
险种介绍
重疾险通常会有观察期　高保险保额≠高理赔金额
保险课堂
保险与法：重疾险引出法律碰撞
案例分析
美国友邦遭起诉引发争论　重疾险究竟病在哪里
保险花絮
受健康保险总额制度影响 台医院大闹病床荒
政策公告
中国保监会关于调整交强险责任限额的公告





〔保险词典〕
什么是重大疾病保险？重大疾病保险是为保障某些重大疾病给病人带来的灾难性的费用支付的风险，被保人一经确诊罹患该合同所定义的重大疾病之一，立即一次性支付保险金额，以缓解重大疾病所产生的巨额医疗费用给病人及其家庭带来的经济压力。
自《健康险管理办法》和《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式实行以来，重大疾病险的产品设计和销售等方面都得到了良好的规范和统一，相信重疾类险种将日益成为每个人必不可少的险种。
　　但目前市场上的重疾产品无论在疾病种类、保障功能，还是保费高低上，还具有很多差别，客户需要在购买之前综合考虑自己的收入状况、已有的保障（例如社保、单位团体健康保险等）是否满足需求等多种角度来选择购买什么类型的险种，并需要对条款的保障范围、病种的定义有明确的认识。
　　鉴于该类产品的复杂性，建议客户在购买产品的时候可以向专业、中立的经纪人或者保险咨询顾问进行咨询，以节省大量的时间和精力。

〔保险条款〕
新华人寿重大疾病保险条款

险种特点：
● 适宜人群广泛，男女老少皆可投保，少儿无投保限额。
● 保障面更宽，涵盖人体多个系统32种重大疾病和手术。
● 保额保证每年固定增加2%，不断补充大病基金。
● 投保一年后大病100%全额给付，健康保障专款专用。
● 赢得健康人生，81周岁满期还本，还您金色晚年。

投保年龄：6个月-65周岁　保险期限：81周岁交费方式：年交、趸交　交费期限：
10年、15年、20年、30年
　　
　　保险责任
● 重疾保险金合同生效（或复效）一年内初次患保险合同所指的重大疾病或初次实施保险合同所指手术，按保险单上载明的保险金额的10%给付“重大疾病保险金”，并无息返还所交保险费，合同终止；合同生效（或复效）一年后初次患保险合同所指的重大疾病或初次实施保险合同所指手术，按保险单上载明的保险金额×（1+2%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金。

合同终止：
　　● 身故保险金因疾病或意外伤害导致身故的，按已交保险费（不包括利息）给付身故保险金，合同终止。
　　● 满期生存金生存至满八十一周岁的合同生效对应日且未患条款所指的重大疾病或未实施条款所指的手术，无息退还所交保险费，合同终止。
　　
　　条款内容：
　　第一条 保险合同的构成　保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的其它投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。
　　
　　第二条 投保范围
一、被保险人范围：凡六个月以上、六十五周岁以下，身体健康者，均可作为被保险人参加本保险。
　　二、投保人范围：被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向本公司投保本保险。

　　第三条 保险责任　在本合同保险期间内，保险公司承担下列保险责任：
一、被保险人于合同生效（或复效）一年内初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，保险公司按保险单上载明的保险金额的10%给付“重大疾病保险金”，并无息返还所交保险费，本合同效力终止；被保险人于合同生效（或复效）一年后初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，保险公司按保险单上载明的保险金额×（1+2%×保单经过整年度）给付“重大疾病保险金”，本合同效力终止。
　　二、被保险人因疾病或意外伤害导致身故的，保险公司按已交保险费（不包括利息）给付身故保险金，本合同效力终止。
　　三、若被保险人生存至满八十一周岁的生效对应日且未患本条所指的重大疾病或未实施本条所指的手术，保险公司将无息返还所交保险费，本合同效力终止。
　　上述“已交保险费”不包括被保险人因健康及职业类别等原因所增加的保险费。
　　
　　第四条 责任免除　因下列情形之一造成被保险人身故或者患本合同所指的重大疾病或实施本合同所指手术，保险公司不负给付保险金责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；二、被保险人故意犯罪或拒捕；三、被保险人殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；五、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；六、先天性疾病；七、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；八、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间，但医护人员于工作时间感染艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）不适用本条责任免除；九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；十、核爆炸、核辐射或核污染。
　　发生上述第四项情形时，保险公司对投保人退还保险单的现金价值。
　　发生上述其它情形，被保险人身故的，本合同效力终止。如投保人已交足二年以上保险费的，本公司将退还保险单的现金价值；未交足二年保险费的，保险公司扣除手续费后退还已交保险费。
　　如投保人有欠交保费的情形，退还上述款项时应扣除欠交保费及利息。
　　
　　第五条 保险责任开始除另有约定外，保险公司所承担的保险责任自保险公司收取首期保险费、同意承保并签发保险单的次日零时开始生效。开始生效的日期为生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。
　　本合同的保险期间自本合同生效之日起至被保险人年满81周岁的生效对应日止。
　　
　　第六条 保险金额和保险费
一、本合同最低保险金额为人民币一万元。
　　二、本合同保险费的交费方式可选择趸交（一次交清）或者年交。年交方式的交费期间可选择十年、十五年、二十年或三十年，但交费期满被保险人年龄不得超过七十周岁。投保人交纳首期保险费后，应当按保险单载明的交费日期交纳其余各期保险费。
　　
　　第七条 如实告知订立本合同时，本公司须向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。
　　投保人、被保险人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任并不退还保险费。
　　投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，公司不负给付保险金的责任，并在扣除手续费后退还保险费。
　　
　　第八条 受益人的指定和变更被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。受益人为数人时，应确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。
　　被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险公司，由保险公司在保险单上批注。
　　投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人书面同意。
　　被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。重大疾病保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定与变更。
　　
　　第九条 保险事故通知投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险公司。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用，因不可抗力导致的迟延除外。
　　
　　第十条 保险金的申请
一、被保险人身故，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险公司申请给付身故保险金：1、保险单或其它保险凭证；2、最近一期保险费收据；3、受益人户籍证明及身份证明；4、公安部门或保险公司认可医院出具的被保险人死亡证明书；5、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；6、被保险人户籍注销证明；7、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
　　二、被保险人初次患保险合同所指的重大疾病或初次实施保险合同所指手术，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险公司申请给付重大疾病保险金：1、保险单或其它保险凭证；2、最近一期保险费收据；3、被保险人户籍证明及身份证明；4、由保险公司认可医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断书。
　　三、如委托他人代为申领，应提供授权委托书及受托人身份证明。
　　
　　第十一条 续期保险费的支付　宽限期续期保险费应按保险单所载明的交费方式和交费日期交付，如到期未交付，自保险单所载明的交费日期的次日起六十日为宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，并从所给付的保险金中扣除欠交的保险费及利息。
　　
　　第十二条 合同效力的中止除本合同另有约定外，投保人逾宽限期仍未交付续期保险费的，则本合同自宽限期满的次日零时起中止效力。
　　
　　第十三条 合同效力恢复本合同效力中止后二年内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按保险公司规定提供被保险人健康声明书或本公司指定医疗机构出具的体检报告书，经保险公司审核同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费及利息后的次日零时起，合同效力恢复。
　　自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。投保人已交足二年以上保险费的，保险公司按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，在扣除手续费后退还保险费。
　　
　　第十四条 减额交清首期后的分期保险费逾宽限期仍未交纳且保险合同具有现金价值的情况下，如投保人在投保时进行约定或宽限期满前书面同意，保险公司将以宽限期开始前一日保险合同所具有的现金价值扣除各项欠款本息后的余额一次交清保险费，保险金额相应减少。保险公司按减少后的保险金额继续承担保险责任。
　　
　　第十五条 保单质押贷款保险合同已交足二年以上保险费且保险期间满二年时，经被保险人书面同意，投保人可凭保险单向保险公司申请质押贷款。经保险公司同意，贷款金额以本合同当时“保险单现金价值净额”的70%为限，每次贷款期限不得超过六个月。贷款利息在贷款到期时应与本金一并归还，逾期不还者，贷款本息与其他各项欠款本息达到保险单现金价值全数时，本合同终止。
　　贷款利率按“贷款时中国人民银行五年期贷款利率或者经中国人民银行认可的银行行业指导性五年期贷款利率”执行。逾期还款者，逾期期间的利率按原贷款利率上浮一个百分点执行。
　　上述所称“保险单现金价值净额”是指保险单现金价值扣除欠交的保险费及利息以及其他欠款本息后的余额。
　　投保人申请保单质押贷款须填写申请书，并凭保险单、最近一期保险费收据、投保人的户籍证明及身份证明办理。
　　
　　第十六条 年龄确定与错误处理一、被保险人的年龄以周岁计算。
　　二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：
1、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自合同生效之日起逾二年的除外。
　　2、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费及利息；如已发生保险事故，保险公司在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。
　　3、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。

　　第十七条 地址变更投保人住所或通讯地址有变更时，应及时以书面形式通知保险公司，投保人未以书面形式通知的，保险公司将按保险单注明最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人。
　　
　　第十八条 合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和保险公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险公司订立变更的书面协议。
　　
　　第十九条 投保人解除合同的处理
一、投保人于本合同生效后，可以书面通知要求解除本合同。投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：1、保险单或其它保险凭证；2、最近一期保险费收据；3、解除合同申请书；4、投保人身份证明。
　　二、投保人要求解除合同的，本合同自保险公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险公司于收到上述证明和资料三十日内退还保险单的现金价值，但未交足二年保险费的，在扣除手续费后退还保险费。
　　
　　第二十条 失踪处理被保险人在本合同有效期内失踪，经人民法院宣告死亡，保险公司根据该判决所确定的死亡日期支付身故保险金。
　　若日后被保险人生还时，受益人应将已申领的身故保险金于三十日内退还保险公司。
　　
　　第二十一条 争议处理　合同争议解决方式由当事人约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交当地仲裁委员会仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
　　
　　第二十二条 释义艾滋病病毒（HIV）：HIV是一种逆转录病毒，它具有极强的迅速变异能力，主要存在于感染者和病人的体液（如：血液、精液、阴道分泌物、乳汁等）及多种器官中，并通过含HIV的体液交换或器官移植而传播。HIV直接侵犯人体的免疫系统，破坏人体的细胞免疫和体液免疫功能。
　　艾滋病（AIDS）：艾滋病学名为获得性免疫缺陷综合征。是由艾滋病病毒（HIV）感染而引起的终生传染性疾病。HIV破坏人体的细胞免疫和体液免疫系统，使人体发生多种不可治愈的感染和肿瘤，最终导致被感染者死亡。
　　周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。
　　不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
　　意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
　　手续费：是指每张保单平均承担的保险公司营业费用、佣金以及本公司对该保单所承担的保险责任所收取的费用三项之和。
　　利息：以“计息当日中国人民银行颁布的五年期居民定期储蓄存款利率或者经中国人民银行认可的银行行业指导性五年期居民定期储蓄存款利率”为利息率按复利计算。
　　计算保险费的预定利率：年复利2.5% .认可医院：指经本公司指定或同意的二级以上非盈利性医院或者二级以上社保定点医院。
　　重大疾病或手术：指被保险人所患下列疾病或所实施的下列手术：
1、急性心肌梗塞：指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：（1）典型的胸痛症状；（2）最近心电图的异常变化；（3）心肌酶异常增高。
　　2、恶性肿瘤：指组织细胞异常增生及有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验，确定符合国家卫生部公布的“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤之疾病，但以下疾病不属本保险的责任范围：（1）第一期何杰金（HODGKIN）氏病；（2）慢性淋巴性白血病；（3）原位癌；（4）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
　　3、慢性肾衰竭（尿毒症期）：指两个肾脏慢性且不可复原地衰竭，且必须接受定期透析治疗者。
　　4、重要器官移植手术：指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植。其它器官或组织的移植不属本合同的责任范围。
　　5、瘫痪：指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢，或两下肢，或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失者。
　　所谓机能永久完全丧失指经六个月以后，其机能仍完全丧失者。关节机能的丧失，指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。
　　上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括髋、膝、踝关节。
　　6、脑血管意外后遗症：指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。
　　7、严重烧伤：指全身皮肤III度烧伤，面积达到20%或20%以上。烧伤面积的计算应符合医学临床上普遍采用的《新九分法》的评定标准；III度烧伤的标准为皮肤（表皮、真皮或皮下组织）全层的损伤，并需要施行皮肤移植手术。
　　8、暴发性肝炎：指病毒性肝炎引起的肝脏广泛性坏死并导致肝功能衰竭，其诊断必须同时具备下列条件：（1）肝脏急剧萎缩；（2）肝细胞严重损坏；（3）肝功能检验急速异常的退化；（4）肝性脑病。
　　9、冠状动脉绕道手术：指为治疗冠状动脉疾病的血管绕道手术。进行该项手术前，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉绕道手术治疗者。
　　10、主动脉手术：指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支除外。其他手术不包括在内。
　　11、失明：包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
　　12、失聪：指因疾病或意外事故导致的双耳听力机能永久性完全丧失，经过纯音测听检查证实并由耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明。听觉机能丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。
　　13、失语：指由于声带疾病而出现完全永久性地丧失语言能力持续长达至少12个月以上，而且此状况无法以医疗手段来矫正。由于精神心理因素所致的语言机能障碍不在本保险责任范围之内。
　　14、肢体缺失：因治疗的需要或意外事故所致，两肢或两肢以上自腕关节或踝关节以上完全离断。
　　15、阿耳茨海默病（Alzheimer disease）：指因大脑慢性进行性的不可逆退行性改变导致的智能衰退或丧失，其临床结果表现为明显的认知能力出现障碍，包括有明显的行为异常、社交能力明显减退，其日常生活必须持续受到他人监护。此病必须在65岁前确诊，并由本公司认可医院的神经科或精神科医师出具医疗诊断证明，并有下列全部两项情况：（1）经脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）确认被保险人因患有阿耳茨海默病而出现有广泛的大脑皮质萎缩的报告；（2）根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下，无能力独立完成至少两项下列事情：洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。
　　所有由于饮酒、滥用药物、中毒、吸毒、外伤或感染艾滋病而导致的神经系统病变以及神经官能症、精神病不在本保险责任范围内。
　　16、再生障碍性贫血：指因慢性及永久性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血、中性白细胞减少及血小板减少。本病必须由本公司认可医院的内科血液病专家确诊，经骨髓穿刺检查或骨髓活检确定为再生障碍性贫血，而且必须接受下列至少一项的治疗：（1）定期输血或血液制品（历时九十日以上）；（2）骨髓刺激性药物（历时九十日以上）；（3）免疫抑制剂（历时九十日以上）；（4）骨髓移植。
　　17、肌营养不良症：其诊断必须由本公司认可医院的神经科医师确认，并需同时符合以下条件：（1）临床症状包含无感觉障碍、脑脊髓液正常、轻度的腱反射减少；（2）肌电图显示肌营养不良症的特征性改变；（3）肌肉活体组织检查的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。
　　18、原发性肺动脉高血压症：经过包括心导管检查在内的各项临床及实验室检查证实，并由本公司认可医院的心血管内科医师确诊的原发性肺动脉高血压。其诊断必须同时符合以下标准：（1）呼吸困难并感到疲劳；（2）左心房压力上升（至少增加20个单位）；（3）肺血管阻力高于正常值3个单位以上（Pulmonary Resistance）；（4）肺动脉血压至少为40mmHg以上；（5）肺动脉楔压至少为8mmHg以上；（6）右心室舒张末期压力至少为8mmHg以上；（7）右心室肥大、扩张，并伴有右心衰竭及失代偿的症状。
　　19、昏迷：指生命体征存在而意识丧失，对外界刺激或身体内部组织需求无法作出反应的状态，其生命必须依赖外部的生命支持系统才能得以维持（至少持续96小时以上），并造成完全永久性脑干以上中枢神经损伤。其诊断必须由本公司认可医院的神经科医师确认；不包括因酒精或药物滥用所致的昏迷。
　　20、帕金森病（Parkinson disease）：此疾病必须经本公司认可医院的神经科医师确诊为原发性帕金森病，不包括由于滥用药物、中毒、感染、外伤、动脉硬化或吸毒而导致的帕金森病。其诊断必须同时具备下列情况：（1）药物治疗一年以上无法控制病情；（2）有进行性机能障碍的临床表现；（3）根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下，无能力独立完成至少三项下列事情：洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。
　　21、多发性硬化：指因中枢神经系统白质炎性脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由本公司认可医院的神经科专家提供明确诊断，并有脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指初次诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。
　　由神经科专家提供的明确诊断必须包含下列内容：（1）明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤而导致的临床表现；（2）散在的身体损害的多样性；（3）有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。
　　22、脊髓灰质炎：由脊髓灰质炎病毒感染而引起的麻痺性疾病，必须经本公司认可医院的神经科医师确诊并出现持续三个月以上的瘫痪。
　　23、医护人员于工作时间感染艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）：指医护人员于执行正常医疗行为中因接触艾滋病病毒（HIV）感染患者或因遭艾滋病病毒（HIV）污染之医疗器械意外所伤而致艾滋病病毒（HIV）感染或罹患艾滋病（AIDS）。
　　所谓医护人员是指在国家卫生行政管理机构认可医疗机构工作，并取得卫生行政管理机构认可的相应任职资格的医护人员。
　　24、脑部良性肿瘤：指由本公司认可医院的神经科医师确诊为脑内非恶性肿瘤，不包括腺瘤、囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤或畸形、脑垂体或脊髓的血肿和肿瘤，并符合以下两个条件：（1）经脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）确认；（2）引起颅内高压等一系列表现（视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作或感觉功能损害）。
　　25、重症脑损伤：指因意外事故导致脑部严重损伤而造成永久性脑神经损害，其诊断须由本公司认可医院的神经科医师确诊，并符合以下条件：（1）经脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）确认，同时存在广泛性脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿。
　　（2）事故发生六个月后，根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下，无能力独立完成至少三项下列事情：洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。
　　26、脑炎：指因脑实质（大脑半球、小脑或脑干）的炎症引起至少持续六个星期的神经系统异常并出现永久性神经系统损害，其诊断须经本公司认可医院的神经科或内科感染科医师确认。
　　27、细菌性脑膜炎：被保险人因患有细菌性脑膜炎而出现永久性神经机能障碍，诊断须根据脑脊液化验检查证实并经本公司认可医院的神经科医师确认。
　　28、植物人状态：指大脑皮质的全面坏死伴意识完全丧失至少持续一个月，但脑干仍保持完好。植物人状态必须由本公司认可医院的神经科医师确诊。
　　29、终末期疾病：经国家三级甲等医院确诊并由本公司医师确认，被保险人患有依现有医疗技术无法治愈且根据医学及临床经验自确诊之日起其平均存活期间在六个月以下的终末期疾病。
　　30、终末期肺病：因终末期肺病而出现的慢性呼吸功能衰竭，其诊断须由本公司认可医院的呼吸科医师确认并同时符合以下标准：（1）肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；（2）病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；（3）动脉血气分析氧分压低于55mmHg. 31、终末期肝病：指慢性终末期肝脏衰竭，其诊断须由本公司认可医院的消化科医师确诊并有以下全部表现：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）门静脉高压症。
　　不包括因酒精或药物所导致的肝脏疾病。
　　32、急性坏死性胰腺炎：由本公司认可医院的医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行组织清除、病灶切除或胰腺切除。但因酗酒所致的急性坏死性胰腺炎不属本保险责任范围。
　　上述所指永久性神经机能障碍指上述疾病自首次确诊始的六个月后，经本公司认可医院的神经专科医师认定，仍遗留下列一种或一种以上障碍而无法复原者：（1） 一肢以上机能完全丧失者；（2） 两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；所谓无法自理日常生活指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助。

〔险种介绍〕
重疾险通常会有观察期　高保险保额≠高理赔金额

人身意外伤害类保险所约定的保险金额只是保险公司承担给付的最高保险金限额，除航空事故能得到最高赔付金额外，其他人身意外保险都是按一定的比例赔付。
通常，人寿险及意外险保险金之和是个人年收入的5~10倍左右。保户可以此为标准，依据“基本保险金额”与“实际理赔的身故保险金”之间的比例关系。
“明明投了5万保额，可到了理赔的时候怎么只给赔1万。”“出了事，只退还保费，当初还约定保险金额干什么？”保险是一种特殊的商品，并非即时消费，今日买了，可能5年、10年甚至几十年后才用得到，不少保户都会在实际理赔时才突然发现得到的“保险金”与当初投保时约定的“保险金额”差额甚远，多数保户与保险公司之间的纠纷由此产生。
其实，不同的人身保险“基本保险金额”与“理赔保险金”之间的关系各异，保户在投保前应特别留意其间的赔付比例关系，以防出险时保障不足或超额投保浪费保费等尴尬。

人身意外保险金：多数难给足基本保额
2003年9月，陈先生购买了一份保额为5万元的一年期人身意外伤害保险。次年3月，他遭遇严重车祸，造成右脚粉碎性骨折，被医院诊断为永久丧失机能。右脚残废了，在陈先生看来，5万元保额的意外险少说也能赔个两三万元吧？然而，当陈先生向保险公司提出索赔时，却得知，由于自己右脚残疾属于五级残疾，只能按照保险金额的20%给付1万元的残疾给付。
在与保险公司订立人身保险合同时，保户都会跟保险公司约定一个给付的限额，业内通常称为“基本保险金额”。而在保险事故发生后，保险公司将理赔给保户一定金额的现金，也就是实际理赔的保险金额。然而，保户需要注意的是，在合同中约定的保险金额，只是保险事故发生后，保险公司确定自己应向保户支付多少保险金的依据之一，保险绝非投保多少赔多少，“基本保险金额”与“实际理赔金额”是有联系但是却是完全不同的两个概念。
如上例中所提及的人身意外伤害类保险，是被保险人在保险期间因意外事故造成的残疾、身故时，可向保险公司索赔的人身保险。一般来说，这类保险所约定的保险金额只是保险公司承担给付的最高保险金限额，除航空事故能得到最高赔付金额外，其他人身意外保险都是按一定的比例赔付。
如某旅游安全人身保险条款细则规定，被保险人在出险后，急性病身故赔偿比例仅为20%，医疗费用、身故处理及遗体遣返费用按实际产生的费用赔付，但不能超过规定的最高比例5%和15%。保户投保20万元，很可能最后得到的赔付不足5万元。
　　
重大疾病保险金：观察期内或只返还保费
王先生30岁，去年底投保了10万元保额的一款终身重大疾病保险，缴费20年，年缴保费7000多元，今年3月份，王先生因患胆结石住院做了手术。可当手术过后，王先生在向保险公司问询有关赔付事宜时，却被告知因为投保还不满180天，保险公司只能返还7000多元的保费，并且合同随之终止。
重大疾病保险，通常是在被保险人一经被确诊罹患合同所定义的重大疾病之一时，立即一次性支付保险金的一种健康保险。一般来说，重大疾病保险会按照所约定的基本保险金额甚至基本保险金额的几倍给付被保险人重大疾病保险金。
但是，需要提醒保户的是，保险公司提供重大疾病保障，通常会有一个“观察期”，在“观察期”内，如上例，180天内，如果被保险人患病，多数只会返还所缴保费，不论基本保险金额有多少，只有王先生过了180天“观察期”患病，保险公司才有可能按基本保险金额的两倍给付其20万元重大疾病保险金。
　　
身故保险金：理赔额或为保额数倍
梁先生，今年25岁，为自己投保了一款终身寿险，选择20年缴费，每年缴费2500元，梁先生便终身拥有了10万元的身故保险金。
人寿保险是以人的寿命为保险标的的保险，包括定期寿险、终身寿险和两全保险，人寿保险“基本保险金额”与“实际理赔的身故保险金”之间的关系与重大疾病保险相似，也是一般会按照所约定的基本保险金额甚至基本保险金额的几倍给付。
在投保人寿保险的时候，保户就要特别注意超额投保的问题，如上述梁先生选择的终身寿险，死亡保险金额与基本保险金额之间是一比一给付的关系，梁先生需要10万元的身故保障，就投10万元基本保险金额的该保险。可目前，市面上不少寿险产品，身故保险金甚至是基本保险金额的5倍。那么，如果梁先生需要的是10万元保险金，只需投保2万元基本保额就够了。
通常，人寿险及意外险保险金之和是个人年收入的5至10倍左右。这是为了在个人丧失工作能力的时候，家庭依然能够保证在5¬——10年内维持原有的生活水准不变，保户可以此为标准，大致选定自己需要的身故保障，依据“基本保险金额”与“实际理赔的身故保险金”之间的比例关系，反推需要投保的基本保额。
此外，与终身寿险保障期限长达终身不同，定期寿险只能提供一个确定时期的保障，如5年、10年，或到被保险人达到某个年龄为止，如60岁。如果被保险人在规定时期内死亡，保险公司会给付身故保险金。如果被保险人期满生存，那么，保险公司根本就不必给付保险金，尽管事先双方已在合同中约定了保险金额。
　　
〔保险课堂〕　
保险与法：重疾险引出法律碰撞

2006年3•15国际消费者权益保护日将至。但凡购买保险产品，接受保险服务的都应被视为保险产品的消费者。
　　根据中华人民共和国消费者权益保护法第八条：“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利”的规定所确立的消费者的知情权。对于保险产（商）品，保险公司也同样应该向保险消费者详解保险产品功用，即保险责任的范围；详解保险条款、概念、文字的内涵，并给予符合规范的、符合常理的解释。
　　重疾险如何赔
　　最近，某保险公司的重大疾病保险所引发的风波和争议，很大程度上是保险消费者的知情权受到了侵害。
　　重大疾病保险，按通常的理解应该是被保险人患了保险合同所指定的某一重大疾病时，保险公司即应承担理赔责任。但一些保险消费者渐渐发现，虽说投保的是重大疾病险，但一些条款的限制，导致“你不死的话，就别想拿到赔偿”。
　　其实这个问题早就存在。九十年代末，上海就发生了何思远左肾因患癌被手术切除索赔案：1996年，何思远购买了某保险公司推出将意外险与疾病险捏在一起的“100万元保额”的新险种，共列了168种疾病，比如每缺损一颗牙齿赔1万元，小肠切除二分之一赔30万元，切除一个肾赔40万元……”当时身为宏远公司总经理何思远买下一份保单，每年付保费7.38万元。
　　不料，2年半后，何思远的左肾因患癌被手术切除。此时保险公司拒赔。并在法庭上振振有辞：一只肾失去不能算全残，只有失去了两只肾才能算全残，才能得到理赔。此言一出，举座皆惊：“失去了两只肾还能活？”后来保险公司补偿了何思远先生相当满意的款项，上海市卢湾区人民法院准予原告撤诉了结。
　　
重疾险该不该赔
　　重大疾病保险，按理说保的就是某一重大疾病，但条款的设计，却变成了既要求被保险人患某一重大疾病，又要被保险人按指定的方法检查、按指定的方法进行手术，附加了特定条件的制约。问题是，随着医学的进步，无论是检验方法，还是手术方法都在改进，可是重大疾病保险条款，相当一部分还是上一世纪的，于是引发的矛盾争议层出不穷。
　　最近云南就发生了这样一个案件：董先生因患“急性坏死性胰腺炎”，在医院接受了“插管引流”手术，保住了性命。治疗共花去三万多元治疗费，董先生即依据其在2003年6月购买的某重大疾病保险，请求保险公司理赔，但保险公司发出拒赔通知书，认为不属于重大疾病的保险范围。
　　原来保险合同中关于急性坏死性胰腺炎的注释是这样写的：需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。按照注释中的意思理解，只有进行了注释中所规定的治疗急性坏死性胰腺炎的手术后，保险公司才会赔付。但医学专家认为：坏死组织不一定是固体，胰腺坏死后渗出的液体同样是坏死的组织，那么引流流出的实际上就是坏死的组织。于是，董先生认为自己所做的引流手术应该符合保险合同中规定的坏死组织清除一项，理应得到赔偿，但仍被拒绝。便将保险公司告上法庭。
　　法院在审理期间，委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董先生接受的“胰腺胰床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定。鉴定结论是：这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。
　　法院最终判决，由某保险公司支付董先生重大疾病保险金10万元，并承担相关利息和滞纳金。
　　由重疾险引发的争议，不是某一家保险公司的问题，而是整个行业的问题。
　　
格式条款是否合法
　　上述这两个问题和案件都表明，提供保险产品的保险机构，其对保险产品的解释义务要重于一般经营者之于有形商品，消法所确定的是知情权，消费者有权了解，经营者有义务回答和告知。而在保险中，保险法规定保险人应当主动告知，保险法第十七条：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容……”保险法第十八条：“保险合同中规定，有关于保险人责任免除条款的、保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”这是保险法加重对保险消费者的保护。
　　又鉴于投保人买的保险产品其实就是一份合同，而这份合同通常又是保险公司事先拟定的格式条款，所以保险法和合同法都对此作出了特别规定。合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”而保险法第三十一条规定：保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。
　　因此只有深刻理解消法对消费者的保护，保险法对保险消费者特殊的保护规定，才能真正保护保险消费者的利益。
〔案例分析〕
美国友邦遭起诉引发争论　重疾险究竟病在哪里

新闻背景：2006年1月20日，深圳梁秀霞等六位客户以其购买的《友邦守护神两全保险及重大疾病保险》合同条款存在明显欺诈内容为由，要求美国友邦保险深圳分公司全额退保。2月8日，六位客户的要求被拒绝，投保人称将向法院递交诉状。
　　此前的2005年12月，一名自称买了友邦重大疾病保险的投保人发表一篇网络文章，称“在请教了一位医生朋友之后发现，保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。合同中第八条第三项关于对某些疾病的释义定义违背了基本医学原则。如果按照合同条款规定，在某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿。”“如果不按保险公司规定的方式生病，或者不按其规定的方式去看病，就不可能得到赔付，而大多数条款都是保死不保病的。”
　　梁秀霞等六名投保人看到该文后，对照自己的保险合同，发现的确如此。遂委托广东广和律师事务所律师马辉向友邦保险深圳分公司要求全额退保，并称如果友邦不同意其请求，将提起集体诉讼。
　　一篇网络文章引发了一起保险诉讼；一次对重疾险合同条款的“解剖”导致对保险公司信任的大讨论。一方面，各大门户网站重疾险专栏如火如荼、媒体连篇累牍、电视不惜黄金时间；另一方面，众保险公司对这一事件忌惮不语。
　　重疾险这个保险险种里最复杂的产品难道真有难言之隐？
　　重疾险是保险公司重大疾病保险的简称。重疾险以重大疾病的发病率为保费计算基础，相对比较单一的一般寿险“身故”保险责任，重疾险要复杂很多。目前的重疾险主要是针对一些治疗困难、医疗费用昂贵、会给被保险人带来沉重经济负担的重大疾病给予保险保障，而一些治疗相对容易、医疗费用不高的疾病，则不在重疾险的保障范围之内——这些疾病发生率比较频密，如果纳入保障，保险费用将会大幅增加。因此，重疾险保的不是疾病的发生，而是疾病发生后对家庭财务造成的重大影响和损失。
　　重疾险在国外是个传统险种。由于我国缺少对重大疾病发生率的精确测算，尚没有形成自己的重疾险费率厘定根据，所以，大部分保险公司重疾险都是全盘“复制”国外相关险种及条款。此外，由于重疾险是一个风险较高的保险产品，一般保险公司还会通过国际再保险进行分保，如果产品要义与国外产品差别太大，可能造成分保困难。这也是重疾险“复制”国外产品的原因之一。
　　由于全盘“拿来”，重疾险就存在很多水土不服。国外发生率较高的疾病也许在我国并不高；部分重大疾病的国外传统治疗方法可能在国内医学界已经有了重大改进或突破。比如在国内，冠状动脉支架手术是比动脉旁路手术更为先进的冠心病治疗方式，一般病人都会选择“支架手术”；但在重疾险保险条款里，约定的保险责任则是“冠状动脉旁路手术”，“冠状动脉支架手术”并不在保险责任范围内。又例如，如果得了保险合同条款里注明的癌症，现在国内医院普遍通过细胞穿透就能诊断，而不必使用重疾险条款约定的“细胞切片”方法。由此可以看出，保险条款全盘“拿来”一成不变，导致重疾险产品中部分长期固定的保障责任与医疗技术进步间严重脱节，已经成为近年来客户投诉与争议最大的焦点之一。
　　重疾险纠纷的另一个原因在于保单条文的晦涩。一直以来，国内保单条款都是由国外保单直接翻译而来。由于文化背景、语言环境等多方面差异，翻译过来的保单条文搬用了大量只有专业人士才看得懂的术语，连保险业务员也难理解，很容易因为保险公司与投保人理解不同，而产生纠纷。
　重疾险纠纷的连环反应如若处理不当，将引起难以愈合的“保险信任创伤”。这其实不是哪一家保险公司面临的危机公关，而是整个保险业必须面对的公关危机。
　　笔者认为，随着保险产品的创新发展，保险条款和保险责任应该与时俱进。尽快拿出建立在国内数据之上的重疾险费率厘定依据显得越来越要。可以预见，倘不如此，保险业还将花费更多时间精力“救火”。
　　解决保险信任危机的另一重要路径在于保险教育。保险公司应该花费更多投入让老百姓弄懂为什么买保险，自己购买保险产品的保险责任是什么。商业健康保险分重疾险、住院医疗保险、住院补贴保险等，并不是买了一种保险就可以门诊看病、住院吃药都可以到保险公司报销。而且保险与银行存储不同，不存在所谓“投保自愿、退保自由”，中途退保只能拿回保险的现金价值。另外，一旦在保险合同上签字，双方就必须按合同条文履行各自义务，容不得马后炮式的懊悔。
　　其实，保险公司还可以用数据说话，消除部分保险信任危机的负面影响。据了解，即使那家被投保人诉讼的保险公司，其销售重疾险十余年间该产品赔付总额已达4000多万元，其中癌症赔付占到了90%，死亡赔付及占2%——凡是符合保险合同约定的重大疾病，保险公司一般都会对客户进行合理的理赔。

〔保险花絮〕
受健康保险总额制度影响 台医院大闹病床荒

据台湾《中国时报》报道，受健康保险总额支付限制，台湾中部各大医院急诊室最近人满为患，病人动辄请民代关说找病床，就连指定医师门诊都要“运用关系”。院方否认控床、限诊，表示多半是其他医院转诊过来，推估和现行健保制度有关，把原因归咎为“季节交替，病患爆增”。
　　9月底，刚好是到健保总额制度结算第三季最后一个月最后一周，不只台中市“中医药大学”附属医院，台中荣总医院也出现病床一床难求现象。
台“健保局”为减少亏损，对各级医院实施总额制度，也就是订定每个医院一年可请领的健保给付上限。因应这个行之有年的制度，许多私人医院也对医师个人设定“每季总额”、“每月总额”，也就是每个医师每一季包括门诊、处方，以及收住院治疗请领的健保费也有上限。
影响所及，医院开始推病人，区域医院把病患往医学中心转诊，最上层的医学中心，私立医院推到公立医院。控管严格的私立医院，仿效健保总额制度，对旗下各科各医师实施小总额，超支的医师，不但无法领奖励金，还有可能倒贴。
台中“中医药大学”附属医院主任秘书李正淳严正否认医院采“控床”、“限挂”措施。他说，近来季节交替，病患爆增，医院病床有限，也很无奈。至于挂号向名医求诊要等上半个月，李正淳强调，很多医师病患一堆，下午门诊，到凌晨还在挑灯夜战，生活质量差，因而自行做人数控管，院方不会强制。
高雄长庚医院则认为，虽有少数民众曾提出“等不到一般病房”的抱怨，但不同科别有不同差异，例如肠胃科病患或急诊人数就相当多，就比较容易有一位难求的状况。

〔政策公告〕
中国保监会关于调整交强险责任限额的公告

根据《机动车交通事故责任强制保险条例》的有关规定，在综合分析各方意见的基础上，保监会会同有关部门确定了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）责任限额调整方案。新责任限额方案内容如下:
被保险机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额110000元人民币；医疗费用赔偿限额10000元人民币；财产损失赔偿限额2000元人民币。
被保险机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额11000元人民币；医疗费用赔偿限额1000元人民币；财产损失赔偿限额100元人民币。
上述责任限额从2008年2月1日零时起实行。截至2008年2月1日零时保险期间尚未结束的交强险保单项下的机动车在2008年2月1日零时后发生道路交通事故的，按照新的责任限额执行；在2008年2月1日零时前发生道路交通事故的，仍按原责任限额执行。
　　
特此公告
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 中国保险监督管理委员会
　　　　　　　　　　　　　　　　　 二〇〇八年一月十一日